Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru-baru ini menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Regulasi ini bertujuan memperkuat tata kelola dan perlindungan konsumen di industri asuransi kesehatan, merespon lonjakan inflasi medis global. OJK berupaya mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang dan memastikan layanan asuransi tetap terjangkau bagi masyarakat.
Aturan baru ini tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan. Fokusnya adalah pada produk asuransi kesehatan komersial. Regulasi ini mengatur lebih detail penyelenggaraan asuransi kesehatan, termasuk prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko.
Berlaku untuk Asuransi Komersial, Bukan JKN
Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 secara spesifik mengatur siapa yang berhak menyelenggarakan asuransi kesehatan komersial. Regulasi ini menekankan pada penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang ketat.
Perlu ditekankan bahwa aturan ini hanya berlaku untuk asuransi kesehatan komersial. Program JKN yang dikelola oleh BPJS Kesehatan tidak termasuk dalam lingkup regulasi ini.
Kewajiban Co-Payment Minimal 10 Persen
Salah satu poin krusial dalam aturan baru ini adalah penerapan wajib skema *co-payment*. Artinya, pemegang polis harus menanggung sebagian biaya klaim, minimal 10 persen dari total biaya.
Batas maksimum biaya yang ditanggung pemegang polis juga diatur. Untuk rawat jalan, maksimal Rp300.000 per klaim, sedangkan untuk rawat inap, maksimal Rp3.000.000 per klaim.
Tujuan penerapan *co-payment* adalah untuk mendorong penggunaan layanan medis yang lebih bijak. Diharapkan, hal ini juga akan berkontribusi pada premi yang lebih terjangkau di masa depan.
Regulasi ini juga mendorong koordinasi manfaat (*coordination of benefit*) antara asuransi komersial dan JKN. Hal ini berlaku jika peserta juga terdaftar sebagai peserta JKN.
Perbaikan Likuiditas Emiten Asuransi dan Peningkatan Layanan Kesehatan
Penerapan skema *co-payment*, menurut Nafan Aji Gusta, Senior Investment Information Mirae Asset Sekuritas, merupakan praktik umum di negara-negara maju. Sistem ini bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan kesehatan.
Dari sisi emiten asuransi, *co-payment* membantu menjaga likuiditas. Dengan pembagian biaya, risiko keuangan emiten dapat diminimalisir, terutama dalam kondisi pasar yang kurang kondusif.
Penerapan *good corporate governance* (GCG) yang baik juga akan meningkatkan kinerja keuangan emiten asuransi. Efisiensi biaya yang dihasilkan dari *co-payment* akan sangat membantu.
Jika skema *co-payment* juga diterapkan pada emiten rumah sakit, hal ini dapat meningkatkan partisipasi masyarakat dalam memanfaatkan layanan kesehatan. Kolaborasi antara emiten *healthcare* dan asuransi dengan skema *co-payment* dapat mendukung ekspansi usaha.
Selain *co-payment*, perusahaan asuransi juga diwajibkan memenuhi beberapa persyaratan untuk meningkatkan kualitas layanan. Mereka harus memiliki tenaga ahli medis, seperti dokter, untuk menilai tindakan medis yang diajukan klaim.
Perusahaan asuransi juga wajib membentuk Dewan Penasihat Medis (*Medical Advisory Board*). Dewan ini berperan penting dalam memastikan kualitas layanan kesehatan yang diberikan.
Integrasi sistem digital dengan fasilitas kesehatan juga merupakan keharusan. Sistem ini akan mendukung proses evaluasi efektivitas layanan kesehatan melalui *Utilization Review*.
Produk asuransi yang sudah berjalan sebelum aturan ini ditetapkan tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir. Namun, untuk produk yang otomatis diperpanjang dan telah disetujui atau dilaporkan ke OJK, penyesuaian wajib dilakukan paling lambat 31 Desember 2026.
OJK berkomitmen untuk terus memantau implementasi aturan ini. Tujuannya adalah untuk memastikan manfaat optimal bagi industri dan konsumen asuransi kesehatan. Dengan regulasi yang komprehensif ini, diharapkan industri asuransi kesehatan Indonesia dapat berkembang lebih baik dan berkelanjutan, serta memberikan perlindungan yang lebih maksimal bagi masyarakat.
